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横峰县人民政府关于印发《横峰县2007年新型农村合作医疗实施方案》的通知

发布单位
县政府办 生成时间 2008-04-27 21:43:02 公开方式 主动公开
索 引 号: E23010-0202-2007-0011 公开时限 长期公开 发布人
 

 

横峰县人民政府文件

 

横府办[2007]1

 


横峰县人民政府

关于印发《横峰县2007年新型农村合作医疗

实施方案》的通知

 

各乡、镇人民政府,县政府各部门:

  《横峰,县-2 0 0 7年新型农村合作医疗实施方案》已经县政府研究同意,现印发给你们,请认真贯彻实施。

 

 

 

 O0七年一月十日


横峰县2007年新型农村合作医疗实施方案

 

第一章  总则

    第一条  根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13)和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》(国办发[2003]3)及省政府办公厅转发省卫生厅等部门《关于<江西省新型农村合作医疗管理办法(暂行)>的通知》(赣府厅发[2003]20)以及省合医办的指导意见,结合我县实际,特制定本实施方案。

    第二条  为提高我县农村人口素质,保障农民身体健康,缓解农民因病致贫、因病返贫问题,促进农村经济与社会和谐发展,建立和完善适合我县经济发展状况的新型农村合作医疗制度。

    第三条  新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度是在政府组织、弓;导、支持下:农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

    第四条  新农合制度坚持以收定支、保障适度,略有结余;以住院补偿为主、兼顾受益面;保持相对稳定、不断完善;充分体现互助共济,以大病统筹为主的基本原则。

    第五条  健全新农合的组织机构,加强资金管理,规范医疗服务,强化民主监督,让农民真正受益。

第二章  参加对象

    第六条  凡本县,区域内农村户籍的居民,均为新农合的参加对象(包括在外务工人员)0其它非农业户口人员不得参加。

    第七条  参加新农合的农村居民,必须以户为单位,户:口本上登记的全体家庭成员不得选择性参加。

第三章  管理机构职责

    第八条  横峰县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称县管委会)职责是:

    一、协助政府制定新农合规范性政策;

    二、制定新农合的年度工作计划;

    三、督促检查同级财政的补助经费和县、乡()经办机构的工作经费的落实情况;

    四、对新农合的实施过程进行监督、指导;

    五、制定并执行重大问题集中讨论制度、管委会主任例会制度,协调新农合实施中的有关事宜;

    六、定期向同级人大报告新农合试点工作。

    第九条  县管委会下设县级经办机构,即横峰县新型农村合作医疗管理局(以下简称县农医局)。县农医局为县卫生局下属副科级全额拨款事业单位,具有独立法人资格。定编6名,其工作经费以全县农业总人口数计算,按照人均05元的标准列入县财政年度预算。其主要职责是:

    一、拟订新农合的实施方案、管理制度及办法,报管委会或县政府批准;

    二、执行县管委会的决议、决定,负责新农合具体业务管理工作;

    三、负责对乡()农医所的业务指导;

    四、与定点医疗机构签订服务合同,负责定点医疗机构的监管;

    五、负责参合农民住院医疗费用报销的抽查和大额医疗费用的审核;

    六、定期向县管委会与监委会报告新农合运行情况;

    七、对新农合工作进行调查研究,及时发现问题和解决问题;

    八、负责处理参合农民的投诉;

    九、负责全县新农合的信息管理,按规定及时准确填报各种统计、分析报表。

    第十条  各乡()新农合管委会,下设农医所作为乡级经办机构,其工作经费由乡镇政府按照农业人口人均1元的标准列入财政预算,并解决好办公用房、设备等。对农医所实行“条块结合,双重管理”,即行政上由乡()政府指导,业务上接受县农医局的指导、管理、监督和考核。配备三名专职人员,其他人员由乡()卫生院、财政所、民政所等部门派人兼任。乡镇农医所工作职责:

    一、协助乡()政府收缴参合农民自缴资金;

    二、审核农民参合资格,发放合作医疗证,建立和管理参合农民新农合档案,负责资料的收集、整理和移交及有誊数据的统计、上报工作;

    三、做好新农合的宣传和公示工作;

    四、协助县农医局做好对乡()、村定点医疗机构的监督管理工作; 

    五、负责参合农民在县外公立医院住院资料的送审与住院费的报销支付;

    六、负责为参合农民以户为单位登记、造册,建立家庭帐户及台帐管理;  

    七、定期向本乡()党委、政府和县农医局汇报新农合的运行情况;   

    八、负责新农合的信息管理和上报;

    九、处理日常事务性工作,完成乡()领导和县农医局布置的其它工作。

    第十一条  乡镇与各村委会负责本辖区农民参加新农合的具体实施工作,负责参合农民个人缴费的筹集。村委会书记为新农合工作的乡镇联络员,承担本村新农合的联络和监督工作。

第四章  资金筹集

    第十二条  坚持自愿参加,多方筹资的原则,逐步建立稳定的筹资机制,严禁违背农民意愿为农民代交、垫付自缴经费。

    一、个人缴费:参照《江西省新型农村合作医疗管理办法(暂行)》规定,参合农民个人缴费每人全年一次性缴费l0元。参合缴费人员以户为单位(以户口册为准),参合缴费必须是户口本上登记的全体成员。

农民在本辖区内无偿献血免交参合自缴费(按赣献血办字[2006]03号文件执行)

    二、政府补助资金:中央与省、市、县四级财政共同为每位参合农民筹资4 0元,作为大病统筹基金,用于参合农民住院补偿;

    三、对农村五保户、特困户,参合的个人缴费可由县民政部门在医疗救助基金中资助(资助对象的确定与经费的划拨由县民政局和财政局负责)

    四、鼓励社会团体、企业和个人捐款赞助新农合,政府对捐助单位和个人将给予奖励。

    第十三条  农民自缴经费由乡()人民政府及村民委员会组织收缴,通过乡()财政所基金收入.到过渡户,20072月底前缴,入县财政新农合基金专卢。收取基金时必须开具由财政厅统一印制的票据。

    第十四条  2007228日为2007年度农民参加新农合的截止日期,逾期任何人不得参加。超过参加新农合规定截止日期后出生的新生婴儿,在一个月内必须正式进行户口登记,经其父母申请并自愿交纳政府补助资金与个人自缴资金共50元后,可参加2007年的新农合(凭银行缴费凭证、登记了新生婴儿的户口本到县农医局办理参合手续)

第五章  资金管理和使用

    第十五条  新农合资金实行收支两条线管理,专款专用,不得挤占挪用。新农合基金的财务管理按照省财政厅、省卫生厅关于印发《江西省新型农村合作医疗基金财务制度(试行)的通知》(赣财社[2004]11)要求进行管理。做虱资金封闭运行,即管钱的不管帐,管帐的不管钱。

    一、选定在国家银行设立新农合基金财政专户。

    二、在收缴农民自缴资金期间,乡()财政所可设短期过渡户,短期过渡户月末应无余额。

    三、各级政府配套的新农合补助资金,应按时转入“新农合基金财政专户”。

    四、基金利息应作为基金部分纳入新农合基金专户,不得作为其它用途。

第十六条  新农合基金分三大类进行管理:一是风险基金,二是大病统筹基金,三是家庭门诊帐户基金。

  一、风险基金

风险基金是从新农合基金中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金。风险基金的管理按《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》(赣财社[2004]24)执行。

    二、大病统筹基金

    ()农民个人自缴资金中的每人5元进入大病统筹,加上中央财政2 0元、省级财政17元及县级财政3元的补助资金每人共计4 5元纳入大病统筹基金,由县农医局、县财政局统一管理使用。   

    ()大病统筹基金用于支付参合农民的住院和门诊大病(慢性病)所发生的医疗费用及住院分娩补偿。不得用于农民的健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务和医疗救助等。

    ()列为大病统筹基金支付范围的门。诊大病(慢性病)为:各类恶性肿瘤(癌症)、慢性肾功能衰竭,脑血管意外瘫痪。

    三、家庭门诊帐户基金

    参合农民个人自缴资金中的每人5元划入门诊家庭帐户,以户为单位建立家庭门诊台帐。门诊家庭帐户资金主要用于看门诊,用完后的超出部分由参合农户自付。当年没有用完可结转下一年使用,但不能抵交下年自缴资金。

    第十七条  门诊大病(慢性病)补助对象的确定

    患门诊大病(慢性病)规定病种的参合农民,凭县级以上定点医疗机构或公立医院的检查、化验报告和诊断证明等相关资料,向县农医局提出申请,批准后办理核准纳入门诊大病(慢性病)统筹基金报销范围的相关手续。经县农医局批准同意按门诊大病(慢性病)治疗的参合农民,,由县农医局负责备案,并在其《合作医疗证》上患病人姓名栏内加盖门诊大病(慢性病)管理专用章。

第十八条  补偿范围

    一、在县内、外定点医院与县外公立医院就诊,符合新农合有关规定的住院治疗(门诊大病)的药品费、手术费、治疗费、必须的检查费、普通床位费(每床每日县、乡级不超过10元,县外县级以上医院不超过15) 

    二、在住院期间,因病情需要而住院医院无法提供所需检查时,需由经治医生开具检查单与审批表,报县农医局审批后可到有条件的医院进行检查;其检查的门诊费用纳入住院费按检查的医院级别比例计算报销。

    第十九条  新农合报销范围规定的特殊诊疗项目,个人必须先负担费用的3 0%,再按规定补偿。特殊诊疗项目及不属于新农合报销范围的医疗检查项目按赣合医办字[2006]22号关于《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支待部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》的通知执行。

    第二十条  参合农民因住院在两家以上定点或公立医院发生的医疗费用可持续分级别计算:在定点或公立医院留观后即转入住院(包括留观后确需住院治疗,但因本医院无床位或无诊疗技术而转入其它定点或公立医院的),其留观期间的门诊医疗费用可视作住院医疗费。

    第二十一条  本县县级与县外定点医院为门诊大病(慢性病)治疗的定点医疗机构,定点医院应为门诊大病(慢性病)建立专门的门诊病历,:详细记录检查、治疗、用药等情况,门诊大病(慢性病)门诊费用先由患者个人支付,医药费用达到规定报销标准后可申请报销。起付线为200元,报销比例为40%,封顶线为1000元。

    第二十二条  参合农民在本参合年度内住院,出院时间跨过一个参合年度的,其住院医疗费用按出院时的参合年度进行结算。上年未参合,跨年度住院治疗的费用根据费用清单按日期结算报销,日费用不详的,按住院天数平均日费用计算报销。

    第二十三条  参合农民在县内定点医院住院的不须办理转诊转院手续。患重病或疑难病确需转到县外公立医院就诊的,经县农医局批准,按规定给于补偿。   

    第二十四条  参合农民在外地务工因急危重症需住院的,应选择患病时所在地政府举办的公立医院就诊。但应在7个工作日内通知县农医局,否则不予补偿。

    第二十五条  参合农民因出嫁、井学等其它原因离开本县,必须到所在乡()农医所办理注销手续。个人缴费中的门诊家庭帐户基金未用完部分可“留给家庭其他成员使用,但其本人不能享受本县的新农合待遇。

    第二十六条  门诊家庭帐户减免办法

    参合农民持《合作医疗证》在定点乡镇卫生院或定点诊所门诊治疗,由定点医疗机构按《合作医疗证))家庭帐户现有的金额直接减免医药费用,减免费用不得超过其证上的家庭帐户资金总额。定点医疗机构按月到所在乡镇农医所结算。

  第二十七条  公示制度

  各乡镇农医所均在乡镇政府所在地设置固定公示栏,每周将本乡镇上月获得补偿人员的补偿情况予以公示。并将县农医局提供的参合农民住院补偿资料以村委会为单位进行分解整理,下发到各村进行公示。各定点医院应做到服务承诺、医疗收费、药品价格三公开,并在门诊或住院部大厅醒目位置设置新农合政策宣传公示栏,对参合农民在本院住院获得补偿情况及时予以公示。公示栏内必须公布咨询及举报电话。

    第二十八条  基金划拨程序

    1、乡()农医所、本县县级与县外定点医院每月根据垫付资金支出情况直接向县农医局申请结算一次,由县农医局审核资金支出情况并汇总报县财政局,县财政局审批后,通知代理银行将所需资金划拔到县农医局支出帐户上,由县农医局分解拨至乡()农医所与实行了直补的定点医院。

    2、坚持“双印鉴”制度。调拨新农合基金除需要县财政局的印鉴外,还必须加盖县农医局的印鉴,代理银行根据盖有“双印鉴”的支付凭证办理转帐手续。

    3、实行报销预备金制度。为确保参合农民住院(含门诊大病)能及时得到报销,县农医局、财政局在年初拨付相应预备金到各乡()农医所帐户上,农医所每月上报结算拨付的资金作为补充金,农医所帐户上每月都必须有一定数额的预备报销的资金。  

    第二十九条  住院补偿比例

    1、起付线。建立四级起付线:在乡()卫生院住院的起付线为l00元;在本县县级医院住院的起付线为300元;在县外定点医院住院的起付线为600元;在县外非定点医院住院的起付线为800元。不得零起付。起付线内部由参合农民个人全额自付。年度内患同一病种连续转院治疗,补偿时只减最高级别医院起付线,年内多次住院,每次住院间隔在1个月以上的,每次住院补偿均应减起付线。

    2、补偿比。设置四档补偿比,参合农民在不同级别的定点医院或非定点医院住院,按乡级高于县级、县级高于县外、定点高于非定点的原则设置补偿比例。在乡()卫生院住院应报可报费用的60%;在本县县级医院住院应报可报费用的45%;在县外定点医院住院应报可报费用的35%;在县外非定点医院住院应报可报费用的25%。在计算实际补偿时,用可报费用减去起付线后再按规定的补偿比计算报销。

    3、封顶线,大病住院报销额年度累计封顶线为l.5万元。门诊费用封顶线为参合农户家庭帐户资金总额。

    4、住院最低补偿标准。在本县县级医院或县外定点医院和非定点医院住院的60元,在本县乡()卫生院住院的30元。凡是在各级定点医院与县外非定点医院住院可报销费用达到起付线,但报销时核定实际补偿额低于最低补偿标准的,按最低补偿标准支付,一年内多次住院的只享受一次。门诊大病不享受最低补偿标准。

    第三十条  参合农民在县内定点与县外医院住院分娩的,单产定额补偿150元,手术产、产科并发症和合并症按住院报销比例计算补偿。

    第三十一条  补偿程序

    1、参合农民在本县县级医院住院治疗,其住院费报销实行直补,即住院费先由农民个人令额支付,办理出院手续后,在治疗医院按规定报销。该定点医院合医办负责对其发生的住院费用进行审核,按本实施方案规定标准当时垫付应补偿的资金。 

    2、参合农民在乡级和县外定点医院、县外非定点医院住院治疗,住院费用在2000元以内,由参合农民户口所在地乡()农医所负责审核,并按本实施方案规定标准将应补偿的资金支付给农民,住院费用在2000元以上(2000)或对住院资料有疑问的,由乡()农医所报县农医局审核。农医所按县农医局审核应补偿金额在20个工作日内支付给农民。

    3、住院报销所需资料:户口本、《合作医疗证》、住院发票(复印件无效)、费用清单、出院小结及规定所需的其它资料进行报销。

    4、门诊大病(慢性病)需携带户口本、加盖了门诊大病(慢性病)管理专用章的《合作医疗证》,门诊发票、门诊费用清单或处方、门诊病历、县以上医院疾病证明进行报销。

    5、参加了“商业保险”的参合农民(含参加“学平险”的学生)报销?时,先按照保险公司的规定,办理保险理赔手续,结算后凭户口本、《合作医疗证》、住院发票、医疗费用清单、出院小结的复印件及保险公司的理赔结算材料,到县农医局办理报销手续,住院发票复印件需有保险公司加盖的证明印章,说明原件在保险公司留存。县农医局定期到保险公司进行核对。   

第六章  医疗服务

    第三十二条  新农合实行定点、动态管理和年检制度。凡取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构,经审核验收符合条件,并与县农医局、乡()农医所签订服务合同,方可确定为定点医疗机构。县农医局、乡()农医所要加强对定点医疗机构的监管力度。

    定点医疗机构的确定:由取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构申请,经县卫生行政部门组织县本级医疗专家考核审验合格后,确定为横峰县新农合定点医疗机构。

第三十三条  横峰县新农合基本用药按赣卫农卫字[2005]21号《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》执行。

    第三十四条  医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则,为参合农民提供良好的医疗服务。严格按照医疗操作程序,规范诊治,不得滥开药、滥用大型物理检查、开大处方,不得随意放宽入院条件和标准。

使用目录外药品及实施不予支付的诊疗项目均应填写“告知单”。处方中《江西省新农合基本用药目录》以外的药品不得超过15%。目录外药品费用占住院药品总费用的比例在15%以内,且经患者或家属签字同意,其费用由患者支付;若未填写“告知单”或未经患者或其家属同意,其费用由定点医院及经治医生承担。

    定点医疗机构要对《江西省新型农村合作医疗基本用药目录(试行)》以外的药品费用控制在药品总费用的15%以内,超过部分费用全部由定点医疗机构承担。。   

    县卫生局每3个月对参合农民在定点医疗机构住院发生的医疗费用进行检查,对住院参合农民目录外用药费用占住院药品总费用的比例超过1 5%的单位,要追究其领导责任,并给予通报及相应的经济处罚。 

    第三十五条  县、乡()定点医院应建立和完善各种诊疗规范和管理制度,并全面达到江西省农村卫生机构基本建设标准。   

    第三十六条  县卫生局要加强农村卫生服务网络建设,整顿农村医药市场秩序,打击游医药贩,取缔无证行医,保障人民生命安全,强化对农村卫生机构的行业管理,积极推进农村卫生管理体制改革,推行乡村卫生服务管理一体化工作,不断提高卫生服务能力和水平,使农民能得到较好的医疗服务。

第七章  参加新农合的权利和义务

    第三十七条  参合农民享有的各级医院住院医疗费按比例报销的权利。

    第三十八条  参合农民按规定必须履行缴费义务。

    第三十九条  参合农民要遵守新农合的各项规章制度。

第八章  监督机制

    第四十条  横峰县新农合监督委员会(简称监委会),负责对我县各乡()人民政府及县政府相关部门,县、乡()管委会及其经办机构、全县定点医疗机构进行监督管理。监督内容为涉及新农合的所有工作包括基金的筹集与使用情况。

    第四十一条  新农合管理机构要接受同级人民政府和上级新农合领导机构的监督检查。 

    第四十二条  县新农合管理机构要定期用《简报》的形式公布新农合统筹基金的收支、使用情况;县、乡两级新农合管理机构要将大病统筹报销及门诊家庭帐户的使用情况在乡、村张榜公布,让参加新农合的农民直接进行监督,保证农民有参与、知情的权利,确保新农合制度公开、公平、公正。

第四十三条  实行新农合基金审计制度。县审计部门应把新农合基金的收支和管理情况纳入年度审计计划,并定期向社会公示专项审计结果。由县审计部门定期对新农合专用基金收支和管理情况进行审计。

第九章  考核奖惩

    第四十四条  县管委会组织对全县新农合工作进行考核。对在新农合工作中做出贡献的单位和个人,由.县政府予以表扬和奖励。  

    第四十五条  定点医疗机构及其工:作人员有下列行为之一的,视情节轻重给予批评教育、通报¨经济处罚、限期整改等处理。整改无效的取消定点资格,构成犯罪的依法追究刑事责任。

  一、不核实患者是否属于新农合参加人员,造成冒名顶替就医的;

    二、采用挂名住院、编造病历,住院病历与住院医疗费不符,出具假单据、假证明的;

    三、串换诊疗项目和药品,将不符合规定的诊疗项目和药品列入报销范围的;  

    四、违反诊疗项目收费标准和药品价格规定的;

    五、检查、治疗、用药与病情否相符的;

    六、利用工作之便搭车开药的;

    七、不配合新农合管理部门工作的;

    八、其它违反新农合政策规定的。

    第四十六条  参加新农合的农民有下列行为之一的,除追回不合理费用外,视情节轻重,给予批评、通报、经济处罚,直到取消其家庭当年的补偿资格。

    一、伪造、涂改新农合有关票证,虚报冒领的;

    二.、将《合作医疗证》转借他人造成冒名顶替就医二的;

    三、其他违反新农合政策、规定的。

  第四十七条  各级新农合管理机构工作人员有下列行为之一的,除收回非法所得外,视情节轻重,分别给予批评教育、通报行政处分和经济处罚。构成犯罪的依法追究刑事责任。

一、在工作中徇私舞弊、损公肥私的;

二、利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的;

    三、违反规定,将新农合基金挪作他用的;

    四、因渎职造成新农合基金损失的;

    五、未按规定时间给予报销的。

第十章  附则

    第四十八条  对突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用,不列入大病统筹基金支出,由县政府综合协调解决。

    第四十九条  本实施方案由横峰县新农合管委会负责解释。从2007年元月l日起施行。

 

 

 

 

 

 

 

 

主题词:卫生      合作医疗    实施方案    通知            

横峰县人民政府办公室                 2007110日印发

    共印450

 

 
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